Адгезивный цемент двойной фиксации

Одним из заблуждений, касающихся прочности зубов после эндодонтического лечения, является то, что использование анкерных штифтов укрепляет оставшиеся ткани зуба. Зарубежные исследования показали, что после эндодонтического лечения зуб теряет 9% своей влаги, что не имеет особого клинического значения. Что же касается прочности зуба, можно сказать, что она в значительной степени снижается. Это подтверждает концепцию о том, что существует прямая взаимосвязь между объемом оставшихся тканей зуба и его прочностными характеристиками. Стандартные штифты в действительности не укрепляют корень зуба, но скорее служат для равномерного распределения нагрузки и улучшения ретенции реставрации [5].

Ещё одним мифом является то, что штифт улучшает структурную целостность эндодонтически вылеченного зуба, который был ослаблен кариесом или чрезмерным препарированием. На деле в сегодняшней литературе имеется масса доказательств того, что прочность сохранившихся структур зуба напрямую зависит от объема оставшегося дентина, а устойчивость к фрактурам увеличивается с возрастанием толщины дентина [7].

Восстановление формы и функции зуба после эндодонтического лечения остается одной из актуальных проблем стоматологии. Особый интерес представляет восстановление зубов со значительно разрушенной коронковой частью или полностью ее лишенной в результате кариозного процесса или травмы.

Основной задачей и главным показанием к использованию штифта является повышение устойчивости культи зуба, на которой в последующем будет зафиксирована ортопедическая конструкция.

Штифты не предназначены для укрепления малоразрушенных депульпированных зубов, в связи с чем, при сохранении после препарирования достаточного объема собственных тканей зуба их применение не требуется.

Исследования указывают на то, что установка штифтов может привести к увеличению нагрузки на корень зуба, что в конечном итоге станет причиной неблагоприятного исхода лечения. В первую очередь, это относится к тем случаям, когда не удается добиться оптимальной силы связывания между штифтом и цементирующим материалом. Ввиду изменившихся взглядов на роль штифтов, немалое внимание уделяется дизайну, форме, размерам и длине штифта. Поскольку исследования в этой области носят несколько поверхностный характер, необходимо также основываться на клинических наблюдениях.

Выбор пломбировочного материала для реставрации будет определять:

цель восстановления: под искусственную коронку или эстетическая реставрация;
групповая принадлежность восстанавливаемого зуба (жевательная или фронтальная группа зубов).

Титановые штифты фиксируются на цемент, поэтому, речь может идти только о механической фиксации. Волоконные же штифты покрыты клеевой композицией и их сохранение основано на химической адгезии.

Успех фиксации волоконных штифтов зависит от многих параметров:

Времени между лечением корневого канала и его восстановлением с помощью волоконного штифта: чем короче будет интервал, тем лучше будет соединение.
Комбинации различных продуктов адгезии: праймер, цемент и материал для реставрации культи должны сочетаться вместе.
Качества поверхности штифта: штифт должен быть подготовлен к нанесению праймера. Силанизация в дальнейшем увеличивает соединение.
Однородности слоя цемента: слой цемента должен быть однородным и не иметь пор.
Качества волоконного штифта: качества поверхности штифта и уровня его полимеризации, что оказывает огромное влияние на уровень адгезии.
Качества продуктов все-в-одном: если самопротравливающие материалы классифицированы как минимально агрессивные к дентину, то их применение допустимо.

Основной функцией штифта является закрепление комплекса штифт-культя в корневой части оставшегося зуба. У штифта, который может быть скреплен с зубной структурой, повышается его способность удерживать созданную структуру в целом. Хорошо известны доводы в пользу применения с этой целью стеклоиономерных цементов [5].. Сила адгезии, прочность на разрыв и срез этих материалов по отношению к зубу и материалам, из которых изготовлены штифты, гарантируют предсказуемость и долговечность реставрации.

Другой важной проблемой, которая не рассматривалась до недавнего времени, является анализ микроподтеканий, т.е. наличие или отсутствие микробов между фиксационным материалом и поверхностью зуба, что и явилось целью нашего исследования.

Цель исследования — проанализировать и сравнить краевое микроподтекание при фиксации титановых штифтов на стеклоиономерный цемент «Фуджи 9» и стекловолоконных штифтов на самоадгезивный композитный цемент Relyx ARC компании 3M ESPE.

Материалы и методы

В процессе исследования было проведено пломбирование корневых каналов 34 однокорневых зубов системой «Thermafill». В качестве контроля применяли рентгенологический метод исследования. Затем каналы этих зубов были раскрыты развертками, соответствующими диаметру штифтов. Коронковая часть зубов была предварительно удалена. Зубы были разделены на две группы: I группа — 17 зубов — использовали титановые стандартные штифты, которые фиксировали стеклоиономерным цементом; II группа — 17 зубов — стекловолоконные штифты, для фиксации которых использовали самоадгезивный композитный цемент Relyx ARC.

Ложе для штифта сформировано сразу же после обтурации каналов гуттаперчей и композитным материалом со следующей его светополимеризацией). Препарирование ложа для штифта выполнялось с изоляцией полости рта коффердамом для профилактики инфицирования корневых каналов. При формировании ложа для штифта использованы разогретые инструменты, а также низкоскоростные ротационные инструменты и специальных инструментов для распломбировки каналов.

После формирования ложа для штифта выполнили аккуратную, но достаточно интенсивную вертикальную конденсацию оставшегося пломбировочного материала плаггером в направлении апикальной части канала. При работе в каналах, заполненных композитным материалом, выполнили светополимеризацию.

Корневые каналы всех зубов были распломбированы на одинаковую длину. Фиксационный материал внесен при помощи Lentulo. Затем устанавливались титановые и стекловолоконные штифты. Окончательную реставрацию проводили композитным материалом 3M ESPE — Filtek Z550. Финишную шлифовку и полировку проводили спонсорскими дисками Sof Lex.

Затем изучаемые образцы подверглись температурной обработке и были выдержаны в течение недели в растворе метиленового синего. Раствор метиленового синего имеет низкий молекулярный вес и проникает более глубоко вдоль корневых пломб по сравнению с другими красителями

По окончании указанного времени исследуемый материал был промыт дистиллированной водой. После высушивания были изготовлены шлифы зубов на уровне шеек. С помощью алмазного сепарационного диска зубы были рассечены в вертикальной плоскости, проходящей через их продольную ось. Это обеспечивало лучшую экстракцию красителя и позволило провести измерение глубины проникновения красителя в ткани зуба.

Для анализа микроподтекания применялся качественный метод, т.е. любое наличие красителя по границе штифт/дентин фиксировалось как нарушение герметизма. Также оценивалась пенетрация красителя в пришеечной трети корня.

Результаты

Анализ микроподтекания при фиксации стекловолоконных штифтов на самоадгезивный композитный цемент Relyx ARC и титановых штифтов на стеклоиономерный цемент «Фуджи 9» показал, что все исследуемые материалы формируют соединение высокой прочности с дентином стенки корневого канала, что способствует хорошей фиксации материала в корневом канале и формированию герметичной корневой реставрации. Данные нашего исследования представлены в виде сводной таблице 1.

Средняя глубина проникновения красителя, (мм)

Цемент композитный High-Q-Bond Adhesive Resin Cement Automix

Описание

High-Q-Bond Adhesive Resin — адгезивный композитный цемент двойного отверждения для постоянной фиксации.

Назначение
Предназначен для постоянной фиксации любых ортопедических конструкций

Показания к применению:
Постоянная фиксация коронок и мостовидных протезов, различных видов вкладок, штифтов и культевых вкладок, керамических коронок и мостовидных протезов на стекловолоконном каркасе («Мериленд мостов»).
Фиксация металлических, пластиковых и керамических ортодонтических аттачментов.
Адгезивное покрытие металлических каркасов.
Протезирование на имплантатах.

Свойства:
High-Q-Bond Adhesive Resin Cement — это универсальный двухкомпонентный постоянный цемент двойного отверждения с широким спектром применения.
High-Q-Bond Adhesive Resin Cement представляет собой цемент химического отверждения, который может полимеризоваться также с помощью светополимеризационной лампы для его мгновенного отверждения и обеспечения высочайшей прочности по краям.
Имеет превосходную адгезию к различным сплавам, керамике, дентину, эмали и амальгамам (см. графические методические иллюстрации по использованию)
Проведя предварительную полимеризацию в течение 10 сек., вы можете удалить излишки материала до его полного отверждения.
High-Q-Bond Adhesive Resin Cement обеспечивает великолепную фиксацию и идеальную краевую адаптацию реставраций.

Читать еще: Как быстро замешать цемент

Технические данные:
Прочность на сжатие: 180 МПа
Прочность на изгиб: 170 МПа
Твердость по шкале Баркола: 80
Поглощение воды: 8 мкг/мм3
Растворимость: 1 мкг/мм3
Адгезия к непротравленной эмали: 20 МПа
Адгезия к непротравленному дентину: 15 МПа
Адгезия к никель-хромовому сплаву Rexillium: 10 МПа
Толщина плёнки: 10 мкм
Рентгеноконтрастность, % алюминия: 250
Рабочее время (при комнатной температуре): 1,5 — 3,5 мин
Время отверждения [в полости рта): 2,5 — 4,5 мин
Совместимость с галогеновыми полимеризационными лампами: Да
Совместимость с плазменными полимеризационными лампами: Да
Совместимость со светодиодными полимеризационными лампами: Да
Срок хранения: 2 года

Комплектация коробки:
— 1 шприц: 5 мл High-Q-Bond Adhesive Resin Cement
— 10 наконечников смесительных
— 20 наконечников аппликационных

Разнообразие фиксирующих цементов компании GC. Как сделать правильный выбор?

Мы стараемся идти в ногу с быстроразвивающейся современной стоматологией, но зачастую, фиксируя современные дорогостоящие конструкции, не знаем или не всегда правильно используем технологию применения тех или иных дополнительных материалов, что приводит к неудовлетворительным результатам. Цель этой статьи заключается в том, чтобы еще раз четко определиться с важными для работы стоматолога параметрами фиксирующих материалов для получения хороших результатов и ответить на самые часто задаваемые вопросы, поделиться практическими наработками. Определить основные аспекты применения фиксирующих цементов мне хотелось бы на примере материалов фирмы GC.

Выбирая новый материал для своей работы, нужно четко определиться, какие параметры важны для вас и какие отдаленные результаты вы хотите получить.

Чем зачастую руководствуемся мы при покупке нового материала? Иногда рекламой, советом коллег, что является чисто объективным мнением. Но кто-то покупает автомобили российские, а кто-то предпочитает иномарки. У каждого свои критерии выбора! Но есть четкие требования к фиксирующим материалам для получения хорошего результата, которые нужно знать и понимать и применять.

Попробуйте вспомнить силу сцепления вашего фиксирующего цемента с тканями зуба или толщину пленки, создаваемую материалом. Может быть, для кого-то эти параметры не важны, но стоматологи, стремящиеся получить прецизионную работу, понимают и знают важность свойств материалов, которые мы выбираем для своей практики.

Так давайте еще раз определимся, что необходимо знать и учитывать для получения хорошего результата при фиксации ортопедических конструкций.

Состав материала. Тип реакции отверждения.
Преимущества и недостатки разных по химическому составу материалов для фиксации при сравнении друг с другом.
Четкое знание показаний к применению в каждой клинической ситуации
Понимание преимуществ работы с фиксирующими материалами в форме паста/паста, в капсулах и четкое соблюдение технологии замешивания обычных форм в виде порошок/жидкость.
Знать методы улучшения адгезии.
Работать в пределах 50 мкн и менее.
Уметь анализировать конкурентоспособность (соответствие цены качеству материала, себестоимость манипуляции).

Что касается соблюдения технологии замешивания, то интересными являются следующие факты.

На практике допускается отклонение 2—8 % в рекомендуемых соотношениях порошок/жидкость при замешивании. Что же происходит на самом деле? По статистике:

Ассистенты (22 %) абсолютно нарушают эти соотношения при замешивании порошка и жидкости.
Мерные ложки зачастую не используются или применяются ложки от других материалов.

Согласно классификации стеклоиономерных цементов, фиксирующие стеклоиономерные материалы GC относятся к 1-му типу.

Все стеклоиономеры фирмы «Джи Си» можно распределить согласно этой классификации следующим образом:

Тип I. Цементирующие (фиксирующие ортопедические и ортодонтические): «Фуджи I», «Фуджи Плюс», «Фуджи Цем», «Фуджи Орто», «Фуджи Орто Л Си».
Тип II. Реставрационные (восстановительные): II. 1. Для эстетических реставраций: «Фуджи II», «Фуджи II Л Си Новая Формула», «Фуджи VIII», «Фуджи IX», «Джи Пи Экстра». II. 2. Для усиленных реставраций: «Фуджи IX», «Миракл Микс».
Тип III. Прокладочные (лайнинговые): прокладка («Лайнинг Цемент», «Фуджи Лайнинг Л Си»); база, сэндвич-техника («Фуджи IX Джи Пи», «Фуджи VIII», «Фуджи II Л Си Новая Формула»).

Состав стеклоиономерных цементов и механизм отверждения важны для нашего понимания, чтобы правильно использовать тип полимеризации и знать, когда наступает полное отверждение материала и можно ли приступать к дальнейшей обработке или полированию.

Для фиксации ортопедических конструкций компания GC выпускает стеклоиономерные (традиционные и модифицированные) и самоадгезивные композитные цементы.

Классическим примером СИЦ химического отверждения является хорошо всем известный GC Fuji I, выпускаемый не только в форме порошок-жидкость, но и в виде капсул, о преимуществах работы с которыми мы поговорим ниже.

Отверждение традиционного материала происходит за счет кислотно-основной реакции между фторалюмосиликатным порошком и полиакриловой кислотой, что ведет к формированию цементного материала, состоящего из частиц силикатного стекла, частично растворенных и взвешенных в полимерном матриксе.

Классическим примером модифицированного СИЦ для фиксации является GC Fuji PLUS.

Отверждении модифицированных стеклоиономеров происходит за счет не только кислотно-основной реакции, но и окислительно-восстановительной реакции (полимеризация HEMA). Комбинация свойств полимера и стеклоиономерного цемента уже давно признана идеальным сочетанием, абсолютно удовлетворяющим требованиям, предъявляемым к современным материалам для постоянной фиксации.

GC Fuji PLUS обладает такими преимуществами, как:

легкость замешивания,
возможность работать в условиях повышенной влажности,
не требуется применение бондинговых систем,
механические свойства аналогичны таковым у композитных цементов,
исключительно надежная химико-физическая адгезия зафиксированной конструкции к твердым тканям зуба, фторовыделение.

Также GC Fuji PLUS выпускается в виде капсул. Применение GC Fuji PLUS в капсулах дает более надежный и прогнозируемый отдаленный результат, так как исключаются погрешности, возможные при ручном замешивании.

На рис. 1 металлокерамическая коронка 25 зуба, зафиксированная на GC Fuji PLUS в капсулах 3 года назад.

При обследовании зондом краевое прилегание коронки сохранено, на рентгеновском снимке растрескивания цемента нет, присутствует незначительная рецессия десны, что в данном случае обусловлено недостаточно выраженным экватором на искусственной коронке. Но и при работе с капсулами могут быть допущены ошибки, хоть и в меньшей степени, что может привести к нарушению технологии.

Например, часто перед активированием врачи забывают встряхнуть капсулу для более равномерного распределения частиц, ибо в процессе хранения любой порошкообразный материал слеживается.

Следующий этап — активирование капсулы (нужно вдавить плунжер до уровня тела капсулы без излишних усилий, затем вставить капсулу в пистолет GC Capsule Applier и один раз нажать на рукоятку, чтобы полностью активировать капсулу).

Непосредственно после активирования капсулы вставьте ее в миксер и замешивайте в течение 10 секунд (прибл. 4000 об./мин.).

Рабочее время составляет 2 минуты после окончания замешивания при температуре 23 °С. Более высокая температура сокращает рабочее время. Для увеличения рабочего времени рекомендуется охлаждать капсулы GC Fuji Plus. При охлаждении до 24 °С можно ожидать, что рабочее время будет как минимум 3 минуты 30 секунд. Затем надо снова установить замешанную капсулу в GC Capsule Applier.

Выдавливайте замешанный цемент непосредственно в/на фиксируемую конструкцию. Капсулу следует активировать непосредственно перед замешиванием (после подготовки коронки и зуба) и использовать сразу же.

Нанесите на внутренние поверхности фиксируемой конструкции слой цемента толщиной 1 мм и приступайте к фиксации не позже чем через 30 секунд после окончания замешивания.

В случае вкладок и накладок наносите тонкий слой цемента на поверхности фиксируемой вкладки или накладки. При фиксации керамических вкладок перед нанесением цемента обработайте связываемую поверхность вкладки силаном согласно инструкциям производителя. Удалите излишки цемента, когда он находится на резиноподобной стадии (рис. 2).

Свойства GC Fuji PLUS и GC Fuji PLUS в капсулах позволяют использовать его для широкого спектра показаний, даже при неблагоприятных клинических условиях.

GC Fuji PLUS используется для фиксации следующих видов конструкций:
1. Всех типов металлических, металлокерамических и композитных коронок и виниров (рис. 3, 4). Цемент обладает силой сцепления 17 МПа, что дает возможность применять его и при таком дефекте (рис. 3), как тремы и диастемы.
2. Вкладок, накладок, мостовидных протезов.
3. Штифтов, культевых вкладок
4. Керамических вкладок.
5. Мостовидных протезов из металла, металлокерамики, металлокомпозита (максимум 3 единицы, при протяженности более 3 единиц рекомендуется порошок GC Fuji PLUS EWT).

Читать еще: Как мешать цемент для фундамента пропорции

GC FujiCEM — это модифицированный стеклоиономер компании «Джи Си», выпускаемый в картриджах в форме паста/паста. Он также полимеризуется за счет кислотно-основной реакции и химической полимеризации HEMА. Я очень широко применяю этот цемент в своей практике, так как помимо удобной формы цемент GC FujiCEM обладает целым рядом преимуществ:

Всегда правильное соотношение компонентов, что гарантирует оптимальные физико-химические свойства.
Точная дозировка материала.
Количество имеющегося материала в картридже всегда легко определить.
Удобно замешивать, оптимальная для работы консистенция.
Не требуется бондинга или протравливания.
Химическая адгезия к структурам зуба.
Фторовыделение.
Биосовместимость.
Пролонгированное рабочее время — 3 мин. 30 сек. (удобно при фиксации протяженных конструкций более 3 ед.).
Экономичность.

Перед фиксацией ортопедической конструкции на стеклоиономерный цемент нужно создать условия для самоадгезии стеклоиономера.

Условиями для соответствующего ионного обмена, влияющими на качество адгезии между стеклоиономерным материалом и твердыми тканями зуба, являются:

Гладкая поверхность — окончательная обработка полости зуба с помощью полировочного алмазного бора с охлаждением.
Чистая поверхность — обработка полости зуба кондиционером, которая позволяет:

удалить слой детрита без деминерализации твердых тканей зуба;
сохранить дентинные канальцы закрытыми;
улучшить смачиваемость поверхности за счет уменьшения поверхностного натяжения.

При работе с СИЦ для фиксации ортопедических конструкций применяется кондиционер GC Fuji PLUS.

Обработка кондиционером осуществляется для достижения оптимальной химической адгезии и формирования так называемого гибридного слоя на тканях зуба. Давайте вспомним механизм создания гибридного слоя «изнутри».

Химическая адгезия к дентину, эмали и цементу обеспечивается двумя механизмами:

Карбоксилатные группы макромолекул полиакриловой кислоты образуют хелатные соединения с кальцием, в частности с Са гидроксиапатитов.
Образование связи водородного типа между поликарбоновыми кислотами и азотом белковых молекул, в частности коллагена.

Использование кондиционера GC Fuji PLUS способствует усилению адгезии фиксирующего материала еще на 4 МПа за счет создания микроретенции. Наносится на 20 сек. и смывается водой. При воздействии на дентин дентинные канальцы остаются закрытыми (межтубулярный дентин деминерализуется на глубину до 1 µm), что исключает послеоперационную гиперчувствительность.

Одним из вышеперечисленных параметров, необходимых для получения хорошего результата, является знание силы сцепления и толщины пленки, образуемой фиксирующим материалом.

На рис. 5 представлены сравнительные таблицы силы сцепления с дентином и толщины пленки, образуемой цементами.

И, как мы видим, у нас есть возможность работать в пределах 50 микрон, имея запас до 30 микрон на погрешность в прилегании конструкции.

При покупке новых материалов стоит обращать внимание и на расход материала, так как изначально более низкая цена не означает того, что этого цемента хватит на фиксацию такого же количества конструкций, как у более дорогого. Обратите на это внимание, и вы будете приятно удивлены. Например, одного картриджа GC FujiCEM хватает в среднем на 43 коронки или на 60 вкладок. Один набор содержит 2 картриджа. Таким образом, мы можем и узнать себестоимость порции, и адекватно формировать ценовую политику в клинике.

Такие известные преимущества композитных цементов, как сильная адгезия, нерастворимость в ротовой жидкости, разнообразие оттенков и т. д., позволяют получить хорошие отдаленные результаты. Но нужно помнить и о недостатках, таких как необходимость применения бондинговой системы идеально сухого рабочего поля, отсутствие фторовыделения, более высокая стоимость материала.

Инновационный самоадгезивный самопротравливающий композитный цемент G-CEM практически лишен этих отрицательных свойств и способен обеспечить прочную химическую адгезию:

Низкий уровень линейного расширения.
Простота в работе.
Отсутствие послеоперационной чувствительности.
Достаточное фторовыделение.
Высокие эстетические показатели.
Двойное отверждение (химическое и фотополимеризация).
Исключительное удобство в работе.

Применяется данный материал практически для фиксаций всех видов ортопедических конструкций:

цельнокерамических и композитных коронок, мостов, вкладок и накладок из композитов (рис. 6), включая конструкции на каркасах из оксида циркония;
стекловолоконных и металлических штифтов;
металлических и металлокерамических коронок, мостов, вкладок и накладок.

Для фиксации керамических вкладок требуется применение плавиковой кислоты и силана, как при стандартной технике фиксации цельнокерамических конструкций.

На рис. 7 вкладка из прессованной керамики зафиксирована на 16 зубе на цемент G-CEM. Композитный цемент G-CEM основан на проверенных технологиях полимерных адгезивов 7-го поколения. Также G-CEM выпускается в шприцах.

Это первый самоадгезивный самопротравливающий композитный фиксирующий цемент, который демонстрирует одинаково высокую адгезию и к тканям зубов, и к поверхности реставрации, особенно к каркасам из циркония.

ВЫВОД

При выборе стоматологического материала каждый стоматолог должен руководствоваться четкими критериями для улучшения качества оказания стоматологической помощи, работать качественными и зарекомендовавшими себя надежными материалами.

И, получая большой поток информации, врач должен стараться анализировать отдаленные результаты на основе личного практического опыта. На практике это означает, что постоянным фиксирующим материалом «первого выбора» должен стать самый надежный цемент, который вы наиболее часто используете и который оптимально совместим с компонентами ортопедических конструкций — металлом, керамикой или композитом.

В идеале свойства этого материала максимально соответствуют такому понятию, как «мультифункциональность». Цемент должен обладать биосовместимостью, иметь явные преимущества при отдаленных сроках наблюдения и, несомненно, оптимально сбалансированные показатели цена — качество.

Если же материал первого выбора по каким-либо показателям не может быть применен у данного пациента или не удовлетворяет требованиям фиксируемой конструкции, только тогда следует рассматривать другие варианты.

Рекомендации по использованию стекловолоконных штифтов

Лариса Лобовкина, к.м.н., ФГБУ «ФЦЦПИ» Минздрава России, Москва; Петр Лобовкин, ФГБУ «52 КДЦ» Минобороны России, Москва.

При значительном разрушении коронковой части зуба часто возникает вопрос – каким способом лучше восстановить такой зуб? Врачи разных стоматологических школ добиваются неплохих результатов порой абсолютно различными способами. 3

Общеизвестно, что от прочности и надежности восстановления зачастую зависит не только дальнейшая судьба одного зуба, но и эффективность и срок службы той или иной ортопедической конструкции, что значительно увеличивает ответственность врача за качество выполненной работы.

К сожалению, точно не установлено при каком минимальном объеме сохранившихся тканей необходимо использовать внутриканальные штифты. Принятое решение основывается прежде всего на личном опыте врача и его интуиции. Очевидно, что решения иногда принимаются не совсем обоснованные.

В настоящее время многие стоматологи согласны с тем, что решающее значение для реставрации с внутриканальным штифтом имеет объем оставшихся твердых тканей зуба. В своей работе мы руководствуемся следующими рекомендациями:

Для передних зубов и премоляров восстановление с помощью штифтов требуется в случае, если у коронки осталось только две стенки.
Для моляров – если осталось две стенки коронковой части высотой менее 3 мм и имеется плоская пульпарная камера с недостаточной поверхностью для ретенции адгезивной реставрации, – это также является показанием для штифтовой конструкции. 1

Однако при восстановлении разрушенной коронковой части зуба с помощью стекловолоконых штифтов и искусственных коронок, мы нередко слышим от наших коллег – стоматологов-ортопедов, что очень часто происходит перелом таких зубов. Такая ситуация действительно может иметь место при использовании некачественных стекловолоконных штифтов. Но такого никогда не бывает при работе штифтами высокого качества.

Этот факт подтверждают исследования Mannoci и Ferrari, 8 которые выявили 9 % переломов корня после реставрации литыми конструкциями в течение первых 4 лет и ни одного перелома после реставрации стекловолоконными штифтами за аналогичный период.

Проанализировав клинические ситуации и данные литературы, авторы пришли к выводу, что при восстановлении разрушенной коронковой части зуба с использованием стекловолоконых штифтов стоматолог может допустить ряд ошибок, приводящих к неудачным результатам, а именно:

Выбор некачественных стекловолоконных штифтов. Качество композитных штифтов, усиленных стекловолокном, сильно различается. Оно зависит от технологии изготовления, равномерности распределения волокон в органической матрице при максимально плотной упаковке волокон, прочности соединения волокон с матрицей, степени полимеризации органических компонентов и гомогенности структуры штифта. 7 Оптимальное сочетание стекловолокна и матрицы, которое по своим физическим свойствам было бы сходно со структурой зуба и при этом обладало прочностью металла, – это 75 % стекловолокна и 25 % (до 42 %) композита. Предел прочности на изгиб составляет 560 МПа. Для перелома стекловолоконного штифта диаметром 1 мм требуется усилие в 160 кг. 6
Фиксация штифта не на оптимальную глубину. Ранее считалось, что штифт должен быть зафиксирован на 2/3 длины канала. Однако для стекловолоконных штифтов это не совсем верно. Достаточной длиной считается, если штифт заходит в канал на 4–5 мм, но не более, чем на 6 мм, т.е. до ½ длины корня! Если штифт слишком короткий, точка опоры возрастает, а вместе с ней и риск перелома. Кроме того, при слишком короткой длине штифт не несет никакой функции в зубе и биомеханическая ценность такового сводится к нулю. Если же штифт слишком длинный, то риск перелома возрастает за счет чрезмерного потенциального изгиба.
Ослабление зуба в результате избыточного удаления пришеечного дентина. Необходимо проводить создание первичного эндодонтического доступа оптимальными инструментами для сохранения как можно в большем количестве цервикального дентина. При создании пост-канала также аккуратно относиться к этой области. Чем больше останется пришеечного дентина, тем дольше будет срок службы прямой или непрямой реставрации. Создание доступа большого диаметра через 5 лет приводит к перелому корня. 2
Использование при фиксации штифтов адгезивов, не имеющих двойного механизма отверждения. Это приводит к неполноценной полимеризации адгезива внутри канала, что снижает прочность самой конструкции.
Неправильный выбор материала для фиксации стекловолоконных штифтов. Обращаем внимание на тот факт, что большинство стекловолоконных штифтов, доступных на рынке, не обладают светопроводимостью. Поэтому их необходимо фиксировать только на композитные цементы двойного отверждения, а не стеклоиономерные цементы или другие материалы.
Отсутствие этапа силанизации стекловолоконного штифта. На сегодняшний день на стоматологическом рынке широко представлены как силанизированные, так и несиланизированные стекловолоконные штифты. Дело в том, что само по себе стекловолокно инертно, поэтому для образования прочной связи с композитным цементом двойного отверждения необходимо покрыть штифт поверхностно-активным веществом. Силанизацию штифта проводят путем нанесения на его поверхность силанагента.

Читать еще: Что будет если размешать глину с цементом

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

На примере данного клинического случая представлена методика клинического применения корневого штифта, усиленного стекловолокном.

Пациентка 53 лет обратилась в стоматологическую клинику с целью подготовки к ортопедическому лечению. После консультации врача-ортопеда было решено провести повторное эндодонтическое лечение зуба 33. В последующем планировалось установить стекловолоконный штифт, а затем изготовить металлокерамическую коронку на зуб 33.

Для восстановления коронковой части зуба и фиксации стекловолоконных штифтов выбрана система Rebilda Post (VOCO), в которую входят: стекловолоконные штифты Rebilda Post в ассортименте, несколько калибровочных дрилей для штифтов разного диаметра, адгезивная система двойного отверждения Futurabond DC, керамический бонд для силанизации штифтов и композит двойного отверждения Rebilda DC, который имеет консистенцию композита повышенной текучести, что позволяет заполнить все поднутрения.

После наложения коффердама и первичного прохождения канала Largo Peeso-Reamer (который также входит в систему Rebilda Post) у пациентки была создана окончательная конфигурация канала калибровочным дрилем, соответствующим диаметру выбранного штифта, проведена припасовка штифта в канале (рис. 1).

Рис. 1

После очистки спиртом штифт был готов к фиксации. Авторы обращают внимание на то, что штифты Rebilda Post уже силанизированы, поэтому нанесение керамического бонда на них не является обязательным. Однако после медикаментозной обработки штифта часть силан-агента может быть удалена. Поэтому на штифт был нанесен керамический бонд (Ceramic Bond, входящий в набор Rebilda Post) и затем высушен воздухом (рис. 2).

Рис. 2.

Дезинфекция внутриканального пространства осуществлялась его орошением 3 % раствором гипохлорита натрия, промыванием дистиллированной водой и высушиванием бумажными штифтами. Внутриканальное пространство и твердые ткани зуба обрабатывались имеющимся в наборе Rebilda Post самопротравливающим адгезивом 6-го поколения двойной полимеризации Futurabond DC в течение 20 с и высушивались струей воздуха (рис. 3).

Рис. 3.

Имеются противоречивые данные о необходимости проведения полимеризации адгезива в корневом канале. Однако некоторые авторы считают, что слой адгезива отверждать не следует, поскольку существует опасность, что сохранившиеся излишки адгезива, особенно в недоступных для визуального контроля областях корневого канала, не позволят установить стекловолоконный штифт в правильной конечной позиции. 7 При использовании обычных адгезивов высока вероятность неполной его полимеризации, т.к. световод находится на значительном расстоянии от корневого канала, а не все штифты обладают светопроводимостью, как было указано выше. Только применение адгезива двойного отверждения Futurabond DC исключает эту проблему, поскольку данный материал полимеризуется самостоятельно химическим путем в течение 3 мин.

После адгезивной подготовки корневого канала в него был внесен композитный цемент двойного отверждения Rebilda DC, который не полимеризовался. Затем в него вводился подготовленный стекловолоконный штифт и легкими вращательными движениями устанавливался в заданной позиции. Такая методика «погружного наполнения» гарантирует, что в слое композита не образуется никаких воздушных пор, благодаря чему достигается максимальное сцепление со стенками канала с оптимизацией плотности соединения. 5,7 Вся система полимеризовалась в течение 40 с. После этого с помощью того же композита Rebilda DC проведена реставрация коронковой части зуба (рис. 4).

Рис. 4.

Допустимая толщина вносимого слоя составляет 4 мм, следовательно, с помощью этой системы можно провести фиксацию стекловолоконного штифта и восстановление культи зуба в считанные минуты.

Авторы обращают внимание на то, что во многих стоматологических клиниках приобретаются стекловолоконные штифты и материалы для их фиксации по более дешевой цене сомнительного качества (штифты с параллельными стенками, с низким содержанием стеклянных волокон и большим объемом эпоксидной смолы). В результате этого возникает ряд осложнений (перелом коронки зуба, расцементировка штифтов и т.д.), вся вина за которые возлагается на врачей.

В ряде клинических исследований только качественные корневые штифты из композита, усиленные стекловолокном, с адгезивной фиксацией демонстрируют весьма многообещающие результаты. 4,8

Таким образом, усиленные композитом стекловолоконные штифты являются хорошим выбором при восстановлении сильно разрушенных зубов благодаря быстрой и простой методике их применения, а также оптическим преимуществам. 1,4

ЛИТЕРАТУРА

Брудер М. Восстановление сильно разрушенных зубов после эндодонтического лечения – показания и противопоказания. Новое в стоматологии 2008;6:16–18.
Бьюкенен С. Дзен и искусство эндодонтического доступа. Dental Tribune 2017;2(16)2–6.
Маланьин И.В. Влияние реставрации на прогноз эндодонтического лечения. Проблемы стоматологии 2007;4:10–12.
Трушковски Р. Восстановление эндодонтически леченых зубов: показания и методики. Квинтэссенция 2014;1:109–123.
Biacchi GR, Mello B, Basting RT. The endocrown: an alternative approach for restoring extensively damaged molars. J Esthet and Restorative Dent 2013;25(6):383–90.
Edelhoff D, Spiekermann H. Все о современных системах корневых штифтов. Новое в стоматологии 2003;5:44–48.
Manhart J. Реставрация зубов после эндодонтического лечения с применением композитных штифтов, усиленных стекловолокном. Новое в стоматологии 2018;6(234):86–90.
Mannoci, Ferrari, Watson TF. Microleakage of endodontically treated teeth restored with fiber posts and composite cores after cyclic loading: a confocal microscopic study. J Prosthet Dent 2001;85(3):284–91.

0 0 голоса

Рейтинг статьи